Tumeur de la prostate
tumeur de a prostate nice Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez homme. Il peut exister des formes familiales avec des gènes de prédisposition : BRCA2 (âge de survenu est précoce). S’il existe des facteurs de risque : antécédents familiaux de cancer de la prostate, origine ethnique africaine ou des caraïbes, on peut proposer un dépistage du cancer dès l’âge de 45 ans. Le dépistage individuel peut être proposé dès l’âge de 50 ans, avec un dosage du PSA total et un toucher rectal. Les signes fonctionnels urinaires avec une difficulté à uriner ou une envie d’uriner fréquente, ne sont pas des signes caractéristiques du cancer de la prostate. Il peut s’agir de signer d’hypertrophie bénigne de prostate ou de signes inflammatoire ou infectieux.

En cas d’élévation du PSA, généralement > 4 sur deux dosages et/ou en cas de toucher rectal avec suspicion d’un nodule cancéreux intr-prostatique. Il est réalisé une IRM du pelvis et de la prostate. Si Irm multiparamétrique (séquence T2) est réalisé avant les biopsies de la prodstate, il peut aider à guider celle-ci : on parle de biopsies ciblées. la description par les radiologues des zones suspectes utilise la dernière version du score PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) avec une échelle allant de 1 à 5 :1 normal, 2 probablement normal, 3 équivoque ou douteux, 4 suspect et 5 très suspect. Irm permet également d’évaluer extension à la capsule T3a ou atteinte des vésicules séminales T3b.

Les biopsies de la prostate permettent d’avoir le diagnostic de cancer, le plus souvent il s’agit d’un adenocarcinome. Un score d’agressivité de la tumeur est établi par les anatomo-pathologistes. Il s’agit du score de Gleason qui va de 6, cancer de bon pronostic avec une tumeur différenciée, 7 pronostic intermédiaire, et 8, 9 et 10 score de mauvais pronostic avec une tumeur indifférenciée.

Un score pronostic (score d’Amico) est établi selon le dosage du PSA total initial, le score de Gleason et le toucher rectal.  cancer de la prostate :

risque faible : PSA < 10 ng/ml et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique T1c ou T2a ;
risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7 ou stade T2b ; intermédiaire faible risque si le score de Gleason est majoritairement à 3 et fort risque si score de Gleason majoritairement à 4.
risque élevé : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c.
Un bilan d’extension est réalisé dans les cancers de la prostate avec un pronostic intermédiaire et haut risque avec la réalisation d’un scanner / TDM corps entier (thorax, abdomen et pelvis) et une scintigraphie osseuse.

Le PET à la choline ou au PSMA est recommandé qu’en cas d’élévation du PSA > 2 après un traitement localisé. Il permet de localiser la récidive : locale, ganglionnaire ou métastatique.

Le choix de traitement est valisé en réunion concertation pluridisciplinaire. Plusieurs choix peuvent être proposé :

Une surveillance active, est proposé chez des patients ayant une espérance de vie supérieur à 10 ans, ayant un cancer de la prostate de faible risque, score d’Amico, avec une faible charge tumorale (1 à 3 carottes biopsiques positives  et une longueur tumorale minime.

La prostatectomie radicale ou totale est proposée chez les patients dont l’esperance de vie est de plus de 10 ans avec un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (atteinte ganglionnaire pelvienne). C’est un traitement curatif. La prostate et les vésicules séminales sont enlevées et un curage ganglionnaire ilio-obturateur est réalisé pour les cancers de pronostic intermédiaire et elevé.

Il est optionnel pour les patients de faible risque du fait de la rareté de l'envahissement ganglionnaire à ce stade.

Il existe différentes voies d'abord chirurgicales : voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique ou  assistée par robot.

Les effets secondaires possibles de la chirurgie sont l'incontinence urinaire transitoire, la dysfonction érectile, l'anéjaculation

La radiothérapie externe consiste en l'irradiation guidée par l'image de la prostate, des vésicules séminales et plus ou moins des aires ganglionnaires pelviennes. Il s'agit aussi d'un traitement curateur. La technique de radiothérapie utilisée est la modulation d’intensité (arc thérapie volumique modulée). La dose totale de 76-78 Gy en 38 à 39 séances peut être proposé, 1 séance par jour, 5 séances par semaines sur 8 semaines. Il existe des schémas plus court dit hypofractionnés pour un traitement en 20 séances pour les cancers de pronostic bon ou intermédiaire sur 4 semaines. Pour les cancers de bon pronostic, Gleason 6, une radiothérapie stéréotaxique peut être proposé sur une semaine en 5 séances.
 

Les effets secondaires possible de la radiothérapie sont la cystite transitoire, la dysfonction érectile (majorée en cas d'utilisation concomitante d'hormonothérapie), la rectite (accélération du transit intestinal, diarrhées ou rectorragie).


La radiothérapie peut être associée à une hormonothérapie de courte durée, 6 mois. Il s’agit d’un traitement anti-hormonal par agoniste ou antagoniste de la LH-RH comme par exemple la tryptoreline associé au début avec des anti-androgènes, pour les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (de 18 mois à 36 ans) pour les cancers à haut risque de progression. Pour les cancers de bon pronostic, il n’y a pas d’intérêt de combiner un traitement anti-hormonal.

L'indication d’une curiethérapie est pour les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé et de faibles risque de D'Amico ayant une espérance de vie de plus de 10 ans. Elle consiste à une irradiation de la prostate via une implantation de grains d’iode 125.

Ultrason focalisé ou HIFU est un traitement également proposé dans les cancers à bon pronostic, gleason 6

Les effets secondaires du traitement anti-hormonal sont une chute de la libido, une dysfonction érectile, des bouffées de chaleur, une gynécomastie, une prise de poids.

 
Un traitement anti-hormonal de seconde génération chez les patients résistants à la castration chimique ou métastatique peut être proposé.  L'acétate d'abiratérone ou zytiga, inhibiteur de la synthèse des androgènes ou xtandi (enzalutamide). Une chimiothérapie (de type taxotère ou cabazitaxel ou Jevatana) peut également être proposé notamment en cas de métastases viscérales. APALUTAMIDE est indiqué dans le traitement des hommes atteints d'un cancer de la prostate résistant à la castration non métastatique.
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